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RETINOPATÍA DE LA PREMATURIDAD

Concepto de R.O.P.

La Retinopatía del Prematuro (ROP) es una enfermedad que ocurre en los bebés prematuros y de bajo peso, donde se produce un desarrollo anormal de los vasos que irrigan la retina, que es la membrana neurosensorial que tapiza el interior del globo ocular.
Es una retinopatía vasoproliferativa donde hay una detención del crecimiento de los vasos, seguida de una anormal maduración de los mismos.
Las unidades de neonatología con la mejoría de sus técnicas y apoyados por tecnologías cada vez mas sofisticadas han aumentado la supervivencia de los bebes prematuros, lo que determina que vamos a encontrar más bebés con desarrollos vasculares retinianos más incompletos.

Por tanto, la incidencia de R.O.P. puede ser considerada como una patología emergente y que debido al dramatismo de los cuadros clínicos que produce, debe ser considerada con especial atención para garantizar la asistencia apropiada y acorde con los criterios clínicos mas actuales.

El desarrollo normal de la vascularización de la retina
Como el nervio óptico no está ubicado al centro del ojo, sino hacia la zona nasal, de ese lado se competa la vascularización aproximadamente a los 8 meses de gestación, no así en el lado temporal que se completa entre los 9 ½ y 10 meses.

Por lo tanto cuanto más prematuros son los bebes, dependiendo de cuántas semanas antes de lo previsto haya nacido, vamos a encontrar su desarrollo vascular más incipiente, y mayor superficie de retina va a quedar por vascularizar.

Epidemiología y demografía. 

Entre 1943 y 1951, se contabilizaron 7.000 niños prematuros ciegos en EEUU por ROP. En un solo año (1979) hubieron 546 niños prematuros ciegos, y hoy por año hay unos 500 nuevos niños ciegos por ROP en EEUU.

La supervivencia de un prematuro de 1000 grs. aumentó considerablemente con los adelantos técnicos y médicos,siendo en:

-1950 supervivencia del 8% 
-1980 supervivencia del 35%
-1999 supervivencia del 90% 

Causas y factores de riesgo.

1) Prematuridad (Edad Gestacional) 
2) Bajo Peso
3) Oxígeno

Las dos primeras causas son indisolubles. Baja edad gestacional y Bajo peso son inseparables.


Grado de Prematuridad y Peso 
Prevalencia del ROP (según peso) en EEUU

(Ophthlmology; 1991 Nov;98(11):1628-40 CryoROP Group)

Causas y factores de riesgo: Oxígeno
Está demostrado que a mayor tiempo de oxigenoterapia sin control oximétrico y a mayor concentración de oxígeno inspirado, mayores son las posibilidades de ROP. El OXIGENO en exceso frena el desarrollo vascular, y así comienzan a desencadenarse los estímulos para el proceso de ROP.

Las hipoxias e hiperoxias producen 2 fases bien definidas 

• Fase Obliterativa
El estímulo normal más importante para el crecimiento vascular de la retina es la Hipoxia fisiológica de la retina periferica.
El bebé al recibir suplemento de oxígeno (Hiperoxia) frena el desarrollo normal de la vasculogénesis retiniana al suspenderse la liberación de factores de crecimiento endotelial (VEGF), y deteniendose así la formación de nuevos vasos. 
A la par siguen creciendo y diferenciándose las capas de la retina, pero ésto no es acompañado por la onda de crecimiento vascular, que se detuvo por el exceso de oxígeno.
• Fase vasoproliferativa (VFGH)
Cuando el bebé deja de recibir aporte extra de oxígeno, se encuentra con una zona de retina periférica sin vasos donde no alcanza la oxigenación, es decir con gran cantidad de retina hipóxica. 
Esta hipoxia retiniana produce la fase vasoproliferativa, regida en su mayor parte por el Factor de cremiento endotelial o VEGF. Sería el mismo proceso que en toda patología en la que hay retina isquémica o hipóxica como por ejemplo en la retinopatía diabética o en una trombosis de vena retinal isquémica.

Factores coadyuvantes
Otros factores que contribuyen a una mayor posibilidades de ROP son:

- Hipoxia severa o paro respiratorio
- Existencia de Ductus y problemas cardiacos
- Transfusiones
- Hemorragia periventricular
- Septicemia

Se especula que la hipercapnia y la acidosis podrían aumentar el riesgo de R.O.P., 
El empleo de Vitamina E a altas dosis parece que disminuye la severidad de ROP pero no su incidencia, además a altas dosis provoca enterocolitis necrotizante, por lo que prácticamente no se utiliza. 

Fisiopatología. Cronología y vasculogénesis

La vasculogénesis normal se inicia en la semana 16 de vida intrauterina mediante un precursor mesenquimal que aparece en el nervio óptico, que va avanzando hacia la periferia, y la alcanza a las 36 a 38 semanas en el lado nasal y a las 40 a 45 semanas en el lado temporal.

El precursor mesenquimal es acompañado en su migración por unas células espiculares que son precursoras de las células endoteliales de los vasos retinianos internos.

   Cronología del Proceso

El desarrollo embriológico del globo ocular se produce desde la concepción hasta los 4 meses de edad gestacional.

En el 4º mes comienza el desarrollo de la retina neurosensorial.

Fisiopatología. Vasculogénesis

Se ha determinado que más de 10 horas de oxigeno inspirado sin control, puede ser responsable de producir un cierre definitivo del los vasos normales.
Se interrumpe la vasculogénesis, pudiendo permanecer así días o semanas sin cambios.
En el momento en que se reemprende la vasculogénesis, pueden suceder dos cosas:
• Que las células del shunt arteriovenoso se diferencien en células endoteliales capilares normales y los capilares avancen sobre la retina avascular, y regresen las anomalías (sucede en más del 90% de los casos)
• Que las células del shunt comiencen a proliferar anárquicamente, formando un tejido fibrovascular que forma membranas fibrosas vitreoretinianas que traccionan sobre la retina formando pliegues, desprendimiento de retina y en última instancia, fibroplasia retrolental.
Los factores que determinan si la evolución será en un sentido o en otro son conocidos, pero no pueden ser bien controlados.

Lo que sí está claro es que cuanto más hacia el polo posterior sea la detención de los vasos, y por tanto mayor la extensión de retina sin vasos, peor será el pronóstico. 

Este concepto es tan importante que condiciona el sistema de clasificación de la ROP.

Desarrollo de la enfermedad

La detención de la onda de crecimiento vascular produce una zona de retina sin vasos (isquémica) y una zona de retina vascularizada. Entre ellas hay una línea que los delimita perfectamente, llamada 

Línea de Demarcación o grado 1

Cuando el bebé queda expuesto a su propia respuesta respiratoria (se le quita el apoyo respiratorio), se produce un disbalance entre la necesidad y el aporte de oxígeno del sector de retina inmaduro y avascular por la detención del desarrollo vascular.
Ocurre entonces una gran hipoxia retinal, que produce como respuesta liberación de sustancias vasoproliferativas ( VEGF- factor de crecimiento endotelial-, MMPs, etc. ) que llevan a la liberación de proteinas formando un cordon blanquecino llamada


Y si continúa el proceso, ya hay crecimiento fibrovascular y de nuevos vasos (Neovasos) que crecen desorganizadamente; en vez de ir horizontales a la superficie de la retina, toman una dirección vertical hacia el interior del ojo, hacia el Vítreo, formando así el

Grado 3 o Neovascularización en la Loma o Cresta.

En este punto ya hay cortocircuitos arteriovenosos, que producen dilatación venosa y retorno vascular anómalo, lo que se denomina Enfermedad PLUS
Puede presentarse en el polo posterior, en los vasos del iris, con hemorragias vítreas, etc. 
La enfermedad plus se clasifica en 4 estadíos:

1.- Dilatación venosa
2.- Tortuosidad leve
3.- Tortuosidad moderada a severa
4.- Tortuosidad grave con dilatación de arteria y vena.

Si la enfermedad sigue llegamos al desprendimiento traccional de la retina.. Es el

Grado IV

Desprendimiento de retina parcial grado 4 a : no afecta la mácula, y grado 4 b que sí la afecta.

Finalmente se llega al 

Grado 5: Desprendimiento de retina total o Fibroplasia Retrolental,

con distintas formas de presentación.

                               ROP grado 5: desprendimiento de retina total

Clasificación Internacional de ROP

En 1984, en una reunión de veintitrés prestigiosos oftalmólogos de 11 diferentes países se concibió un sistema de clasificación: ICROP, que utilizamos hasta hoy.
Esta clasificación determinó un hito fundamental en el estudio, tratamiento y control del ROP, porque se admitió la enfermedad en todo el mundo y se pudieron clasificar y comparar resultados y casos clínicos de diferentes procedencias.
Tuvo en cuenta 3 aspectos :
Localización, Extensión y Severidad

A- LOCALIZACIÓN 
Se dividió el fondo de ojo en 3 zonas circulares:
• Zona I o de Polo Posterior: es un círculo que tiene en su centro la papila óptica, y su radio es igual al doble de la distancia papila – mácula.
• Zona II o Retina Periférica: el radio que la determina va desde donde termina la zona I hasta la Ora Serrata (límite periférico de la retina en el ojo) del lado nasal.
• Zona III o Extrema Periferia: Es una zona de retina periférica temporal en media luna que queda entre la zona II y la Ora Serrata temporal (última zona en vascularizarse). 

B- EXTENSION: 
Se expresa en horas de reloj que estén ocupados por la enfermedad ROP.
  
                  Esquema de ICROP: cómo describir localización y extensión

C - SEVERIDAD: 
Clasifica la enfermedad según estadio evolutivo (severidad) en “Grados”, que son:





Cualquier grado puede complicarse con Enfermedad Plus :
Se trata de una Incompetencia vascular progresiva que comprende alguno de los siguientes signos:

- Dilatación vascular, tortuosidad vascular
- Falta de dilatación pupilar
- Hemorragias periféricas en retina
- Turbidez vítrea

Clasificación Internacional de ROP: Especificaciones actuales

Hoy se habla de dos etapas en la evolución de la Enfermedad ROP : 

1.Fase de Actividad : ROP Aguda = Grados 1, 2, y 3 mas Enfermedad Plus

Hay un momento de la enfermedad que es crucial y es llamado “Umbral de tratamiento”: Se corresponde con un Grado 3 con 5 sectores retinianos de 30º contiguos, u 8 acumulativos, más enfermedad plus en zonas I o II.

Enfermedad Preumbral:
- Cualquier grado de ROP en zona 1
- ROP grado 2 con Plus en zona 2
- ROP grado 3 en zona 2
- ROP grado 3 con Plus que no abarque mas de 5 horas continuas u 8 separadas de proliferación.

Valoración de la severidad de la ROP atendiendo a otros factores

Sub a. ROP en zona I (la que tiene al menos 30º del borde de avance en esta zona).
Sub b. ROP en ojo único.
Sub c. ROP en ojos en los que se tengan dudas en cuanto a su extensión
Sub d. ROP en la que existan dudas acerca del seguimiento posterior del mismo.

Clasificación Internacional de ROP: Secuelas

2. Fase de Inactividad : ROP Cicatricial 
Grados 4a, 4b, y 5 
Secuelas de Regresión: la mayoría de los niños tiene una regresión espontánea: los vasos retinianos cruzan la zona de stop previo, y terminan con normalidad la irrigación de la retina.

Pero también se puede completar con algún signo de alteración, como tracciones y deformaciones de retina.

Las secuelas retinianas que deja el ROP en regresión dependen del estadio que haya alcanzado en la fase aguda .
Los bebes prematuros pueden sufrir, a lo largo de su vida, más comúnmente de : miopía, astigmatismo, estrabismo, visión subnormal, pliegues retinianos, tracción macular, papila inclinada, microftalmos, glaucomas incontrolables, DR tardíos.