Urgencias en oftalmología (Texto)
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- Categoría padre: Oftalmología para Médicos de Familia
- Categoría: Urgencias en oftalmología
- Escrito por Manuel D. Valdearenas Martín
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La clasificación de las urgencias en oftalmología puede realizarse siguiendo diferentes criterios. Desde un punto de vista puramente práctico, quizás lo más correcto sea atender a la semiología. No obstante es preciso indicar que verdaderas urgencias, es decir aquellas que requieren una actitud terapéutica inmediata, sólo existen dos:
1. Las causticaciones
2. La oclusión de la arteria central de la retina
El centro de salud y el personal médico que lo atiende es fundamental en el resultado visual final de estas urgencias, sobre todo las causticaciones. La oclusión de la arteria central de la retina requiere una terapéutica difícilmente accesible en esas circunstancias.
En la tabla siguiente se relaciona el tipo de emergencia con la gravedad del proceso.
1.Verdaderas emergencias(Tratamiento en minutos):
- Causticaciones
- Oclusión de la arteria central de la retina
2.Situaciones urgentes(Tratamiento en horas):
- Endoftalmitis
- Traumatismos
- Glaucoma de ángulo cerrado
- Glaucoma por bloqueo pupilar
- Luxación en cámara anterior del cristalino
- Celulitis orbitaria
- Conjuntivitis gonocócica
- Cuerpos extraños corneales
- Iridociclitis agudas
- Descemetoceles
- Hifema
- Desgarros y desprendimiento de retina
3.Situaciones semiurgentes(Tratamiento en días):
- Neuritis ópticas
- Tumores oculares
- Exoftalmos agudo
- Fracturas de la órbita
El ojo rojo puede acompañarse o no de otra sintomatología ocular. Es siempre un signo de alarma por parte del enfermo, por lo que acudirá sin dilación al servicio de urgencias. Quizás el dato más relevante desde un punto de vista clínico es la existencia o no de dolor.
En los diagramas finales se indican las pautas a seguir. En la tabla ‘causas más frecuentes de ojo rojo, página 191’, se expone el diagnóstico diferencial de las patologías más importantes.
Las entidades por las que con más frecuencia se consulta son:
1. Hiposfagma
2. Conjuntivitis
3. Iridociclitis agudas
4. Queratitis
5. Glaucoma agudo
Se trata de una hemorragia subconjuntival, sin dolor ni alteración visual y sólo a veces acompañada de una ligera sensación de cuerpo extraño. La mayoría de las veces su origen se relaciona con maniobras de Valsalva positivas (estornudos, tos, estreñimiento, levantamiento de pesos...), pero en otras es debida a hipertensión arterial o a trastornos de la coagulación sanguínea. Desaparecen en 15 días y no requieren tratamiento local, aunque es aconsejable administrar un placebo, por ejemplo protectores capilares (Colicursi Activadone 1 gota tres veces al día hasta su resolución).
En el diagrama diagnóstico ‘hiposfagma’ se exponen los pasos a seguir ante un hiposfagma.
Las inflamaciones de la conjuntiva producen enrojecimiento ocular más intenso en la región del tarso y fórnices. En el diagrama ‘conjuntivitis aguda’ y en la tabla ‘tipos más frecuentes de conjuntivitis’ se exponen los pasos a seguir para su diagnóstico.
La etiología es múltiple, pero a efectos prácticos, y atendiendo a otros signos acompañantes, es aconsejable la siguiente clasificación:
1. Traumáticas
2. Oftalmomiasis
3. Conjuntivitis bacterianas agudas
4. Conjuntivitis virales agudas
5. Conjuntivitis alérgicas
Conjuntivitis traumáticas
En estas situaciones lo habitual es que algún pequeño traumatismo, la caída al ojo de polvo u otros materiales y más excepcionalmente los productos de algunos animales produzcan el enrojecimiento ocular. La anamnesis es importante para dilucidar el caso, pues no se encontrará ningún otro signo. En nuestro medio, y como excepción a lo dicho anteriormente, las procesionarias del pino producen una queratoconjuntivitis muy típica denominada nodosa. Cuando son molestadas lanzan sus dardos, clavándose en la conjuntiva y la córnea. La observación al microscopio es fundamental. No debe intentarse la extracción de los pelillos. El tratamiento en este tipo de conjuntivitis consiste en la administración de corticoides suaves ( Por ejemplo Isoptoflucón o FML 1 gota 3 veces al día) y, según la etiología, algún antibiótico tópico.
En la tabla ‘patrones de tinción corneal con fluoresceína’, se exponen los patrones de tinción corneo-conjuntival más habituales.
Oftalmomiasis
Provoca un cuadro muy espectacular debido a los síntomas tan intensos que provoca. Debe sospecharse en cuadros de conjuntivitis unilateral (excepcionalmente es bilateral) con gran malestar, fotofobia, lagrimeo y secreción mucoide abundante. Las larvas huyen de la luz, escondiéndose en los fórnices y pliegues que forma la conjuntiva. Es buena costumbre evertir los párpados en todas las conjuntivitis.
El tratamiento consiste en aplicar un anestésico tópico, que paraliza momentáneamente a las larvas, extraer con pinzas el mayor número posible y aplicar pomada de óxido amarillo de mercurio 3 ó 4 veces al día durante unos 7 días. Si la secreción es muco purulenta se administra un antibiótico tópico. Debe revisarse al día siguiente para buscar y extraer las posibles larvas que quedaran vivas.
Conjuntivitis bacterianas
La tríada clásica de enrojecimiento, secreción mucopurulenta y malestar ocular ayudan al diagnóstico. La secreción se acumula por las mañanas impidiendo la apertura palpebral. Quizás el problema más importante sea el referente al diagnóstico etiológico. Para ello son útiles signos visibles con biomicroscopio, el cual no suele estar a disposición del centro de salud. Evidentemente lo más útil sería realizar un cultivo y antibiograma o al menos una tinción de Gram. La dotación material y las prisas de nuestro sistema sanitario hacen inviable estas opciones, que sólo se solicitan en caso de no existir repuesta al tratamiento. Como breve resumen indicar que el quémosis conjuntival suele acompañar a las de origen neumocócico, las micro hemorragias en la conjuntiva tarsal superior a las debidas a hemófilus, las membranas y seudo-membranas a la diftérica y estreptocócicas.
El tratamiento consiste en la administración de antibióticos en forma de colirio, 5 ó 6 veces al día, y pomada, por la noche, durante 7 a 10 días.
Mención especial merece la conjuntivitis neonatal gonocócica. Esta última, se deberá sospechar ante todo recién nacido que ya desde las primeras horas presente una conjuntivitis, especialmente si es muy virulenta y la secreción es verdosa. El tratamiento debe iniciarse de inmediato, con la administración de un colirio de penicilina cada media hora. Este colirio debe ser hecho por el propio médico y sirve sólo para un día.
En el esquema diagnóstico se exponen las pautas a seguir ante una conjuntivitis neonatal.
Conjuntivitis virales
El cuadro clínico es similar a las bacterianas excepto en que no existe, por lo menos inicialmente, secreción purulenta. Sí existe lagrimeo y un aumento de la secreción mucosa de color blanquecino. A los pocos días, a veces tras una mejoría transitoria, sobreviene una sobreinfección bacteriana, y por lo tanto la secreción se transforma en mucopurulenta. En la semana anterior o coincidiendo es típica la constatación de un cuadro gripal. En los fórnices se aprecia una reacción folicular y, a veces, se desarrolla una adenopatía preauricular.
El tratamiento consiste en antiinflamatorios tópicos no esteroideos (Acular, Voltarén... 1 gota 3 veces al día durante una semana) y generales (unos 3 días son suficientes) y si se sospecha sobreinfección bacteriana un antibiótico tópico de amplio espectro (Exocín, Chibroxín, Oftacilox)
En la tabla ‘folículo-papila’, se exponen las diferencias entre papila y folículo.
Conjuntivitis alérgicas
Aunque se trate de una enfermedad crónica, en muchas ocasiones estos enfermos acuden con carácter urgente. Se trata de casos en los que el proceso, bien por no estar adecuadamente tratado o por su intensidad, produce fotofobia y molestias constantes (las papilas gigantes erosionan la córnea observándose una queratitis punctata superficial).
La tríada clásica de estos procesos consiste en miosis, dolor e hiperemia ocular. El enrojecimiento es muy típico, denominado ciliar o periquerático, pues se localiza cerca del limbo y tiene un color rojo violáceo. El proceso se confirma durante el examen por biomicroscopía, al observarse la existencia de células o turbidez en el humor acuoso fenómeno de tyndall). En el centro de salud no debe administrarse medicación tópica alguna, debiendo reservarse para el especialista.
Los enfermos con iridociclitis acuden quejándose de fotofobia y dolor. Tiene sensación de que algo "malo" le ocurre. En la misma anamnesis se suele apreciar el tono violáceo de la hiperemia. Descubrir los casos iniciales es muy sutil. En ocasiones tan sólo la presencia de un leve tyndall nos indica que la enfermedad está comenzando.
Ante una sospecha de iridociclitis se enviará el enfermo al Oftalmólogo.
Los procesos inflamatorios corneales producen también hiperemia ciliar, dolor y, dependiendo de la participación uveal o no, en ocasiones ligera miosis. Además se observará la lesión corneal. Quizás las enfermedades más interesantes sean:
1. Queratitis herpética
2. Ulceras corneales bacterianas
Queratitis herpética
La primoinfección herpética puede provocar una conjuntivitis folicular, a la que sigue, en una siguiente reactivación, la afectación del epitelio corneal, siendo lo más típico el desarrollo de una queratitis dendrítica (esta lesión es fácilmente reconocible, incluso por el médico nooftalmólogo, sobre todo debido a que tiñe con fluoresceína y a su aspecto tan típico). En posteriores reactivaciones puede producirse una participación del estroma corneal. El cuadro, en estos casos, es también típico; se produce un edema corneal central con forma de disco que afecta generalmente al centro de la córnea. Es visible con buena iluminación, y su aspecto es el de un blanqueamiento corneal con forma de disco.
El médico general sólo debe intentar tratar los casos de queratitis dendrítica, siempre que el diagnóstico esté lo suficientemente claro, consistiendo en pomada de Aciclovir 5-6 veces al día y colirio cicloplégico. El enfermo será enviado posteriormente a un especialista, pues el seguimiento sólo puede realizarse adecuadamente usando un microscopio.
En el diagrama ‘lesiones dendríticas corneales’, se expone la pauta a seguir ante una lesión dendrítica corneal.
Úlceras corneales bacterianas
Precisan ser reconocidas y tratadas con prontitud. El cuadro clínico es muy variable. En caso de etiología por gérmenes muy agresivos suele apreciarse dolor intenso, fotofobia, hiperemia mixta, lagrimeo e incluso blefarospasmo. En general se originan tras pequeños traumatismos que lesionan el epitelio corneal (cuerpos extraños, heridas corneales, uso de lentes de contacto...), en presencia de un foco de vecindad infeccioso (dacriocistitis...) o bien por contaminación a través del objeto que lo lesiona. Existen procesos generales debilitantes que favorecen su desarrollo y empeoran el pronóstico como la diabetes, SIDA, neoplasias, inmunosupresión, alcoholismo...
Antes de iniciar el tratamiento antibiótico debe realizarse un estudio citológico (raspado), un cultivo y antibiograma y, dado que suelen usarse antibióticos con efectos secundarios importantes, una analítica general que incluya el estudio de la función renal y hepática.
El tratamiento consiste en:
1. Antibióticos tópicos reforzados 1 gota cada hora.
Si no existe sospecha etiológica se usará Vancomicina (50 mg/ml) y cefotaxima (50 mg/ml).
Si existe sospecha etiológica se usara:
- Pseudomonas tobramicina (14 mg/ml) y ceftacidima (50 mg/ml).
- Estafilococo SP tobramicina (14 mg/ml) y vancomicina (50 mg/ml).
- Estreptococo SP penicilina G (100.000 U/ml).
- Nocardia ampicilina (0.4 mg/ml).
- Actinomicespenicilina G (100.000 U/ml).
- Micobacterias amikacina (14 mg/ml).
- Moraxella amikacina (14 mg/ml).
- Neisseria penicilina G (100.000 U/ml) y siempre tratamiento sistémico.
2. Antibióticos subconjuntivales si la administración tópica es inviable, no se disponen de antibióticos tópicos reforzados o el inicio del tratamiento con estos va a demorarse. Se usará Vancomicina 0.25 ml/24 horas de una solución que contenga 100 mg/ml.
3. Antibióticos sistémicos si existe endoftalmitis asociada, celulitis orbitaria, afectación escleral, o se sospecha la posibilidad de una perforación corneal. Se usará Vancomicina 500 mg/6 horas IV y Cefotaxima 1 gramo/8 horas IV.
Los síntomas típicos consisten en hiperemia ciliar, dolor, semimidriasis y semiología gastrointestinal, habitualmente nauseas y más excepcionalmente vómitos.
El aumento de la tensión ocular puede demostrarse simplemente palpando alternativamente el globo ocular con los dos dedos índices; comparando con su congénere.
El tratamiento consiste en la administración de manitol (250 a 500 cc. IV en 1-2 horas), pilocarpina (colirio isoptocarpina al 2% 1 gota cada 1/2 hora), un betabloqueante tópico (betagán, cusimolol, timoftol o betoptic 1 gota cada 12 horas) y un diurético (edemox 250 mg. IM cada 8 horas).
Es preciso tener cuidado con los casos de glaucoma agudo; en especial debe diferenciarse el primario de los secundarios. Así la existencia de una catarata intumescente produce un glaucoma agudo secundario que se resuelve con midriáticos, estando contraindicado el uso de mióticos. Las uveítis pueden ocasionar un aumento de la tensión ocular, aunque lo habitual es que cursen con hipotensión. En este caso también estará contraindicado el uso de mióticos.
En el esquema diagnóstico se exponen las pautas a seguir ante un incremento agudo de la presión intraocular.
Un médico no especialista debe actuar con cautela. Si el diagnóstico está claro puede aplicar el tratamiento que considere adecuado. En caso de duda deben evitarse los fármacos que alteran el diámetro pupilar, tanto los mióticos como los midriáticos. Puede conseguirse una buena respuesta terapéutica mientras es explorando por el oftalmólogo usando beta-bloqueantes, inhibidores de la anhidrasa carbónica y diuréticos osmóticos.
El dolor es un síntoma siempre alarmante para el enfermo. Como se ha visto ya, determinados procesos presentan dolor, pero el síntoma predominante era el enrojecimiento ocular. En las siguientes situaciones el dolor constituye uno de los síntomas fundamentales:
Orzuelo
Dacriocistitis aguda
Dacrioadenitis
Celulitis orbitaria
Escleritis y epiescleritis
Glaucoma e iridociclitis agudas
La única dificultad diagnóstica que plantea es en su comienzo. A veces provoca inicialmente un edema palpebral tan intenso que los signos clásicos no se observan. En estas circunstancias la palpación del borde palpebral provoca dolor al llegar al lugar en que se encuentra la glándula afecta. El orzuelo puede ser externo, de las glándulas de Zeiss, e interno, de las glándulas de Meibomio. Este último puede enquistarse formando un chalacion.
El tratamiento consiste en la administración de antibióticos por vía general y local, antiinflamatorios y calor seco local si se observa la existencia de una posible vía de drenaje.
Manejo:
Lo habitual es la reabsorción y curación. En ocasiones es preciso realizar el drenaje, el cual será realizado por el especialista. Si persiste un enquistamiento (chalazium) deberá enviarse al oftalmólogo.
Suele ser sencillo su diagnóstico pues el enfermo, además del dolor, presenta tumefacción de la zona cantal interna e incluso edema palpebral intenso, rubor a dicho nivel y al comprimir dicha zona, si el enfermo se deja, refluye pus por los puntos lagrimales y en ocasiones fiebre. Puede ser congénita o adquirida.
Las dacriocistitis congénitas suelen ser debidas a imperforación del canal lacrimonasal, habitualmente en su porción final. Es bilateral en el 30% de los casos. El tratamiento inicial consistirá en antibióticos tópicos y masajes en la dirección natural de drenaje lagrimal. Con esta medida suelen resolverse el 60% de los casos. En caso de no resolución debe realizarse un sondaje bajo narcosis con sondas de Bowman. Si a pesar de ello sigue el problema debe plantearse realizar una dacricistorrinostomía a partir del 3er año de edad.
Sugerencia:
En una conjuntivitis de repetición aguda o subaguda en un recién nacido, sobre todo si es unilateral, se pensará en una obstrucción del canal lacrimonasal. No esperar al año para enviar el enfermo al oftalmólogo.
Las dacriocistitis adquiridas son debidas a obstrucción crónica de la vía lagrimal. En su evolución tiende a fistulizar.
Existen complicaciones, que aunque raras, no deben menospreciarse, tales como celulitis orbitaria, absceso orbitario, tromboflebitis del seno cavernoso e incluso meningitis con fallecimiento del enfermo. El tratamiento consiste en administrar antibióticos por vía general y tópica, antiinflamatorios y, si la infección está bien localizada, el drenaje.
Manejo:
En las dacriocistitis congénitas la mejor edad para realizar el sondaje es entre el 3 al 6 mes.
Enviar siempre al especialista.
La inflamación de la glándula lagrimal provoca un edema palpebral típico. La tumefacción al estar localizada en el ángulo superior orbitario deforma el párpado, cuyo borde adquiere la forma de una S invertida.
Las inflamaciones de la órbita provocan, además del dolor, proptosis. Son procesos en los que debe establecerse tratamiento nada más sospecharse, debido a la posibilidad de propagarse al seno cavernoso.
Es la patología orbitaria aguda más frecuente en niños.
En general su origen está en la propagación desde focos vecinos, sobre todo sinusales. Excepcionalmente es secundaria a traumatismos que comuniquen con la órbita, sobre todo si existe retención de cuerpos extraños, a endoftalmitis o a focos sépticos lejanos en pacientes inmunodeprimidos. Los gérmenes implicados con más frecuencia son aquellos que causan patología respiratoria: Hemofilus influenzae, estafilococo, estreptococo y neumococo.
Se distinguen tres tipos clínicos:
1. Preseptal, que afecta a las estructuras situadas delante del septum orbitario: piel, músculo y tejido subcutáneo. La motilidad ocular está conservada y no suele existir proptosis.
2.Retroseptal, que afecta a las estructuras situadas delante y detrás del septum orbitario. Es mucho más grave, la motilidad ocular está comprometida y existe proptosis.
3. Absceso orbitario, de cuadro similar al anterior se diagnostica mediante TAC.
El diagnóstico diferencial debe hacerse con las reacciones alérgicas palpebrales monolaterales, picaduras de insectos y miositis posquirúrgicas. Una situación especial requiere más cuidado aún: ciertos tumores orbitarios en niños pequeños pueden debutar con un cuadro similar a una celulitis orbitaria.
Entre ellos el rabdomiosarcoma debe estar siempre en la mente del médico. Este tumor puede debutar simulando una celulitis, una dacrioadenitis o incluso un orzuelo. Es el tumor primario maligno más frecuente de órbita en niños de 3-5 años. No existe fiebre ni leucocitosis. Excepcionalmente el Neuroblastoma presenta metástasis orbitarias. Se observa en niños de 1-3 años de edad. Suele ser bilateral en el 20% de los casos.
En el servicio de urgencias deben realizarse, además de la exploración oftalmológica:
- Radiografías de senos para descartar sinusitis.
- Tomar constantes (¡fiebre!) y realizar analítica general (leucocitosis y desviación izquierda).
- Realizar cultivo de fosas nasales.
- Ingresar siempre al enfermo.
El tratamiento consiste en antibióticos sistémicos, cefalosporina de 2ª-3ª generación y clindamicina, corticóides sistémicos a las 24-48 horas de instaurar la terapia antibiótica y drenaje del seno paranasal afectado si lo hubiera.
Manejo:
No titubear ante una sospecha de celulitis orbitaria, enviar al Oftalmólogo inmediatamente e incluso instaurar tratamiento antibiótico de emergencia.
Ambos cuadros se caracterizan, a parte del enrojecimiento ocular generalmente localizado y los signos típicos de cada cuadro clínico, por la existencia de dolor, habitualmente moderado, pero en ocasiones muy intenso. Las epiescleritis son más frecuentes que las escleritis, si bien éstas últimas suelen ser más graves, debido al potencial de complicaciones posibles, que incluso pueden llevar a la pérdida del globo ocular.
Clínicamente la epiescleritis se caracteriza por la presentación aguda de hiperemia conjuntival localizada, incluso formando un nódulo de unos 2-3 milímetros, de tono rojo brillante, dolor moderado o intenso no irradiado y lagrimeo. Es más frecuente en mujeres de 30 a 40 años y sólo en el 30% de los casos puede demostrarse su etiología: se asocia en estos casos a enfermedades del colágeno, artritis reumatoide, infecciones sistémicas como sífilis, tuberculosis, lepra, blefaroconjuntivitis estafilocócica, herpes zóster…
En la escleritis la hiperemia aunque localizada suele ser más extensa y su tono es azulado-violáceo. Tienen más tendencia a cronificarse y entre sus complicaciones se encuentran la uveitis, el adelgazamiento escleral, de ahí el tono azulado al transparentarse el pigmento uveal, e incluso la perforación escleral con pérdida visual. Es más frecuente en mujeres de 40 a 70 años y se asocia en el 25% de los casos a enfermedades generales tales como artritis reumatoide, gota, espondilitis anquilosante, herpes zóster.
El tratamiento consiste en corticoides locales y sistémicos dependiendo éstas y otras medidas de la enfermedad asociada y las posibles complicaciones oculares. Si se sospecha puede producirse una perforación escleral el enfermo deberá ser ingresado.
Uno de los síntomas que pueden dominar el cuadro clínico de este grupo de enfermedades es el dolor, que en ocasiones es de gran intensidad.
Un ojo rojo que duele siempre será sospechoso de padecer alguna de estas enfermedades. En estos casos el dolor suele ser de instauración brusca y es referido el comienzo de forma precisa por el paciente ("estaba leyendo y de pronto comenzó un dolor intenso...").
Una persona que pierde la visión de forma brusca requiere una atención inmediata por parte del oftalmólogo. Deberá analizarse minuciosamente si esa pérdida es ciertamente brusca. No es raro que el enfermo se dé cuenta ocasionalmente de un defecto de refracción que desconocía. Evidentemente acude a urgencias. En estos casos la visión suele mejorar al mirar a través de un agujero estenopeico. Para su correcto diagnóstico es preciso dominar el examen oftalmoscopio.
En el esquema se expone la pauta a seguir ante un enfermo con pérdida visual, mientras que en el siguiente ante una pérdida visual transitoria.
Los cuadros más importantes son:
1. Oclusión de los vasos centrales de la retina
2. Desprendimiento de retina
3. Glaucoma e iridociclitis
4. Hemorragias intraoculares
5. Neuropatías ópticas agudas
Oclusión de los Vasos Centrales de la Retina
En la oclusión de la arteria central de la retina la pérdida de visión es brusca, no se acompaña de dolor alguno, es casi siempre unilateral y la pupila suele estar en midriasis arrefléctica (el reflejo consensual a la iluminación de la otra pupila está conservado). El cuadro oftalmoscópico es muy típico. Si se trata de una oclusión arterial el disco papilar estará pálido, las arteriolas filiformes, incluso puede observarse el lugar de la obstrucción, la retina está edematosa adquiriendo un color naranja blancuzco, la mácula por el contrario conserva su color rojizo (mancha rojo cereza).
La oclusión venosa es diferente, la pérdida visual puede no ser excesivamente acusada, existe edema papilar, la retina está plagada de hemorragias en llama y difusas, las venas se encuentran muy dilatadas y tortuosas.
El tratamiento de la oclusión arterial debe ser inmediato, aunque las medidas a adoptar difícilmente las llevará a cabo un médico no oftalmólogo. Se debe administrar un inyección retrobulbar de Xilocaína (2 ml.) y de acetilcolina (200 mgr.), 1.5 litros de Reomacrodex IV y papaverina intravenosa. A veces se realiza una punción de la cámara anterior con el fin de disminuir la presión intraocular y así favorecer el desplazamiento del trombo.
Desprendimiento de retina
Los síntomas iniciales consisten en la visión de miodesopsias y fotopsias de aparición brusca. Nunca existe dolor. En estos primeros momentos no existe pérdida visual. Tan sólo si el enfermo no atiende a esta sintomatología el desprendimiento progresa y, si afecta a la región macular o es muy extenso, existe pérdida visual. A veces el déficit visual es referido a un sector del campo visual.
El diagnóstico es oftalmoscópico. Si los síntomas son iniciales y no se observa desprendimiento deberá remitirse al oftalmólogo por si sólo existiera un desgarro. Si el enfermo acude a urgencias por la noche no es preciso que acuda en ese momento al oftalmólogo. Es mejor que el enfermo prepare sus enseres y acuda por la mañana al especialista. Eso sí, se le indicará reposo en cama y se le administrará un midriático.
En caso de que no se pueda demostrar el desprendimiento, siendo la sintomatología sugestiva, sí es conveniente enviarlo, pues puede estar formándose un desgarro que con tratamiento adecuado se soluciona sin intervención quirúrgica. Finalmente indicar que aunque se trata de una urgencia oftalmológica, no se trata de una urgencia que requiera tratamiento inmediato.
Glaucoma agudo e iridociclitis
El glaucoma agudo y la iridociclitis producen una pérdida de visión que es excepcionalmente severa.
En el glaucoma agudo de ángulo cerrado suele existir edema corneal, por lo que los enfermos referirán una pérdida visual moderada y la visión de halos coloreados alrededor de las luces.
En las iridociclitis la agudeza visual suele ser normal al comienzo, pero en los cuadros avanzados con membrana pupilar o un Tyndall celular muy intenso, puede ser significativa.
Hemorragias intraoculares
Son debidas a enfermedades generales tales como la diabetes, la hipertensión arterial, la periarteritis... o locales como la formación de un desgarro retiniano con rotura de un vaso, una oclusión de los vasos centrales... La pérdida visual es muy brusca. Lo típico es no poder visualizar el fondo de ojo e incluso la pérdida del reflejo rojo. Se tratan con reposo en cama con una inclinación de unos 45º (toda hemorragia intraocular se trata como si fuera un desprendimiento de retina mientras no se demuestre lo contrario) y la administración de enzimas proteolíticos.
Neuropatías ópticas
Provocan una pérdida de visión brusca. Las neuritis ópticas retrobulbares son más frecuentes en mujeres jóvenes y debe tenerse en cuenta que pueden ser la primera manifestación de una esclerosis en placas. Las neuropatías isquémicas son más frecuentes en mayores de 55 años y suele existir patología general (arteriosclerosis, HTA).
El signo fundamental es la afectación pupilar (signo de Marcus Gunn). Si la neuritis es retrobulbar este signo puede ser lo único anormal que encontremos, a parte de la pérdida visual. La papilitis es posible confundirla oftalmoscópicamente con el edema de papila. Sin embargo en este último caso no se afecta la visión.
El tratamiento consiste en la administración de corticoides sistémicos.
Sugerencia:
Recordar que en una neuritis óptica el enfermo no ve y el médico tampoco ve nada anormal en la exploración habitual: ¡a veces sólo el signo de Marcus Gunn!
Otros motivos de urgencia
Entre los más habituales tenemos:
1. Miodesopsias
2. Diplopía
Miodesopsias
La presencia de cualquier opacidad en vítreo provoca la aparición de "moscas volantes". Los enfermos refieren ver "motillas o pelillos", que se mueven y siguen la dirección de mirada. Si su aparición es brusca indican un desprendimiento de vítreo o una hemorragia intraocular. No debe olvidarse que en un desprendimiento de vítreo puede formarse un desgarro y en consecuencia un desprendimiento de retina. Por ello lo mejor es enviar al enfermo al oftalmólogo.
Diplopia
Es un motivo relativamente frecuente de consulta al servicio de urgencias. Si es binocular indica una parálisis oculomotora o una descompensación de un estrabismo. La monocular traduce una afectación de córnea a cristalino. Para realizar el diagnóstico etiológico de las parálisis oculomotoras es frecuente tener que enviar al enfermo a los servicios de neurología, endocrinología o medicina interna.
Seguidamente se expone un resumen de las actitudes recomendables:
La actitud ante una diplopía en un centro de salud dependerá de la sospecha etiológica. Si existe una certeza absoluta se regirá por la siguiente pauta:
- Si se trata de la descompensación de una foria puede remitirse al enfermo con carácter preferente al oftalmólogo.
- Si se trata de una parálisis se enviará al hospital de referencia. Esto debe ser así debido a la gravedad de algunas etiologías responsables.
Actitud en el servicio de urgencias hospitalario:
- Ante la descompensación de una foria se envía el enfermo al servicio de oftalmología con carácter preferente.
- Ante una miastenia gravis se enviará al servicio de neurología con carácter preferente.
- Los enfermos con parálisis oculomotora serán enviados al servicio de neurología. Si son aisladas se puede realizar con carácter preferente. Si existen otros signos neurológicos se consultará con carácter urgente. Si se sospecha un aneurisma cerebral se enviará urgente al neurocirujano.
- Si se sospecha un botulismo se enviará al internista de guardia con carácter urgente.
- La enfermedad de Graves-Basedow debe ser tratada conjuntamente con el servicio de endocrinología. La urgencia depende de la gravedad del enfermo.
Sugerencia:
En las parálisis oculomotoras cuando fija el ojo enfermo, el sano desvía más.
En las parálisis del III par si no existe afectación pupilar se sospechará una etiología diabética.
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