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El diagnóstico de las enfermedades oculares se ve favorecido por la posibilidad de descubrir muchos datos fundamentales usando un material de exploración relativamente escaso. Para ello es preciso conocer bien la semiología ocular, pues de esa forma se interpretarán correctamente los signos observados.

 

Habitualmente al médico no oftalmólogo le impone mucho respeto la exploración de los ojos, se tiene miedo a dañarlos. Si bien esto es cierto no lo es menos que con un poco de cuidado y de conocimientos se puede ayudar al enfermo con un mínimo de errores.

 

La exploración debe seguir una pauta definida y estricta. No podemos comenzar visualizando el fondo de ojo o iluminando el polo anterior para después intentar tomar la agudeza visual: el enfermo se encontrará deslumbrado.

    

Un error frecuente consiste en pensar en diagnósticos y así un ojo rojo se transforma inmediatamente en conjuntivitis en el esquema mental del médico. Deben observarse los síntomas y signos que presenta el enfermo y una vez hecho esto pensar en el diagnóstico más probable.

El curso de la atención al paciente debe ser el siguiente:

 

- Anamnesis.

 

- Inspección.

 

- Agudeza visual de lejos y cerca, con la corrección del enfermo si la hubiere.

 

- Examen de la motilidad ocular extrínseca.

 

- Examen de la motilidad ocular intrínseca (pupilas).

 

- Exploración del polo anterior.

 

- Exploración del polo posterior.

 

- Pruebas adicionales, tales con el test de Shirmer, campo visual...

 

- Tensión ocular.

 

En ocasiones, dependiendo de la historia clínica, no se siguen estos pasos. Resulta evidente que si a un enfermo le ha caído un cáustico lo primero será realizar las maniobras terapéuticas convenientes para minimizar el daño producido.

La anamnesis del enfermo oftalmológico es fundamental, y ello a pesar de que los síntomas son pocos y muy similares para diferentes enfermedades. Dependiendo de las quejas del paciente podemos enfocar nuestro examen adecuadamente.

 

Nosotros debemos dirigir el interrogatorio, por ejemplo la sensación de escozor puede indicar patologías diferentes si es mayor al despertarse que cuando ya ha pasado gran parte del día. Se indicarán algunos datos precisos al estudiar los diferentes apartados.

Es muy importante realizar la inspeccióndel aparato visual. Puede comenzarse incluso durante la confección de la anamnesis. Ya en este momento pueden observarse la posición de los ojos, si parecen desviados o no, la existencia de asimetrías faciales o palpebrales, si existe tumefacción o enrojecimientos muy evidentes, la presencia de tortícolis o movimientos oculares extraños...

 

 

Agudeza visual de lejos

 

Para determinar la agudeza visual de lejos deben seguirse las siguientes normas:

 

1. El centro de los optotipos estará al mismo nivel que los ojos del enfermo.

 

2. Comenzar preguntando desde el optotipo mayor al menor, procurando que el optotipo elegido lo sea de forma aleatoria.

 

3. Si el enfermo posee gafas tomar la agudeza visual sin gafas y con gafas.

 

4. La agudeza visual es la del optotipo más pequeño visto (al menos 2 optotipos de la misma fila).

 

5. En algunas patologías (nistagmo, ambliopía...) el enfermo ve mejor los optotipos de las esquinas que los centrales.

 

 

Si el enfermo no consigue ver ningún optotipo se indicará la distancia a la que es capaz de contar los dedos de una mano (que nosotros le presentaremos). Si ni siquiera esto es posible se intentará determinar si consigue percibir movimientos (se mueve la mano delante de él). Finalmente si el enfermo no percibe movimiento alguno se le presentará una luz en diferentes posiciones, el enfermo debe decirnos si percibe la luz y de que lugar procede.

 

 

 

Optotipos

 

Se denominan así a las figuras destinadas a la determinación de la agudeza visual. El mínimo separable del sistema visual es de 1 segundo de arco de valor angular visual. Los optotipos no determinan  este ángulo visual mínimo sino su tangente en un punto determinado (en general 5 metros , distancia en la que los rayos llegan paralelos). La tangente de 1 segundo de arco es 0,00029, que equivale a 5 metros de distancia a una separación de 1,45 mm. Por tanto dos puntos deben estar separados 1,45 mm. a 5 metros para ser considerados como distintos. Sin embargo los optotipos no son puntos, sino letras o signos similares y en tales circunstancias debe considerarse el espesor de sus trazos. La separación mínima de los trazos debe ser igual a su espesor y por ello, para que la figura sea vista con 1 segundo de arco, deben tener un tamaño de 5 segundos, es decir 7,25 mm a 5 metros de distancia.

 

La mejor manera de realizar la notación de la agudeza visual es usar un quebrado en cuyo numerador se pone la distancia a la que se realiza la exploración y en el denominador la distancia para la que ha sido calculado el optotipo.

 

La gradación de la escala de optotipos puede realizarse de diferentes formas, aunque la más usada es la decimal o de Monoyer (de 0,1 a 1,0).

 

La forma de los optotipos también es muy variable, siendo las más comunes la de Rasquín, Snellen, Wecker, Landolt, Márquez, Casanovas, Pigassou... Pueden clasificarse en de dibujos, direccionales y geométricas.

 

 

Agujero estenopéico

 

Consiste en una pantalla opaca con un pequeño agujero en su centro. Al mirar a través de él se aumenta la profundidad de campo y por lo tanto los objetos situados por delante y detrás de la distancia de enfoque son vistos nítidamente.

 

El mejor ejemplo para comprender cómo actúa es compararlo con una máquina fotográfica: si enfocamos un objeto y utilizamos diafragmas grandes sólo aparece nítido, en la foto, el objeto enfocado; en cambio si se utiliza un diafragma pequeño, aparecen nítidos todos los objetos, incluso aunque no estuvieran enfocados.

 

Permite discriminar si un déficit de agudeza visual es debido a un defecto de refracción o a una patología ocular orgánica. En aquel caso la agudeza visual mejorará notablemente al mirar a través del agujero estenopéico.

 

 

Agudeza visual de cerca

 

Para su determinación se utilizan unos optotipos especiales (Jäger, Snellen, Nieden). La exploración debe realizarse a 30 cm. y en visión binocular.

 

Introducción

 

Al médico general y de urgencias le interesan fundamentalmente dos circunstancias:

1) ¿Este niño tiene estrabismo?, y si es así ¿qué tipo de desviación presenta?.

 

2) ¿Este enfermo tiene una parálisis oculomotora? y en ese caso ¿qué músculo y nervio oculomotor se encuentra afectado?. Se intentará responder a estas preguntas. Se estudiarán:

 

a. Recuerdo anatomo-fisiológico

b. Anamnesis

c. Inspección (cover test)

         

 

a. Recuerdo anatomo-fisiológico

 

Cada ojo dispone de seis músculos. En las figuras siguientes  se indican sus nombres, situación y acción fundamental.

 

La acción del músculo sobre el globo ocular depende de la localización de su origen y de su inserción. Para su comprensión es preciso conocer:

 

1. La posición de los globos oculares

2. El análisis de los movimientos oculares

3. Las acciones de los músculos oculares

4. Los movimientos oculares voluntarios

5. Los movimientos oculares reflejos

 

 

Posición de los globos oculares

 

Los globos oculares pueden adoptar infinidad de posiciones, sin embargo interesa conocer su posición en determinadas circunstancias.

 

1. Posición anatómica de reposo. Esta circunstancia sólo se da si existe una oftalmoplegía absoluta o si el individuo está muerto. Es de ligera divergencia.

 

2. Posición fisiológica de reposo. En esta situación sólo interviene el tono muscular y se observa en el sueño profundo y la anestesia general. Es también de ligera divergencia.

 

3. Posición disociada o sin fusión. Esta posición es fundamental para el estudio del equilibrio oculomotor. Se consigue al impedir el reflejo de fusión binocular. Si la disociación no provoca movimiento ocular alguno se está en ortoforia, o lo que es lo mismo no se desvían los ojos.

 

4. Posición de fijación (con fusión). Existen infinidad de posiciones en las que fijamos y fusionamos (en realidad es lo que hacemos constantemente en nuestra vida cotidiana).

 

Interesan sin embargo:

 

- La posición primaria de mirada (PPM), en la que los ojos miran a un objeto situado en el infinito a su misma altura, con la cabeza vertical y mirando directamente delante de sí.

 

- Las posiciones diagnósticas de mirada, sirven para saber qué músculo es responsable de un desequilibrio oculomotor.

 

Observa como el reflejo corneal (primera imagen de Purkinje) se encuentra centrado simétricamente en ambos ojos. Se aprecia que los dos ojos están fijando la imagen situada en el infinito.

 

 

 

b. Anamnesis

 

1. Fecha de comienzo de la desviación, habitualmente un inicio congénito o del adulto indica parálisis oculomotora, mientras que si es en los primeros meses o años de vida nos orienta hacia un origen concomitante (una desviación es concomitante cuando el ángulo de desviación es el mismo en cualquier posición de la mirada). Un comienzo en un proceso febril puede ser debido a una parálisis ya sea infecciosa o tóxica, pero también a una descompensación de una foria preexistente.

 

2. El Vértigo ocular no se influencia por los movimientos corporales o de la cabeza y desaparece al cerrar los ojos u ocluir uno de ellos.

 

3. Diplopía, investigar si se influencia o varía con la hora del día (miastenia).

 

 

c. Inspección

 

Observar si existe desviación de la cabeza, si existe desviación evidente en PPM y finalmente explorar las ducciones, versiones y vergencias. El método más importante de diagnóstico es el cover test.

 

Para realizar este test lo primero es colocar al enfermo en PPM, posteriormente se tapará con la mano, un oclusor... un ojo y se observará si el otro ojo hace algún movimiento, finalmente se destapa y se mira si ese ojo realiza algún movimiento al destaparlo. La misma exploración se realizará en el otro ojo. En caso de que ya se observe desviación en PPM es mejor comenzar por el ojo que no está desviado.

 

En caso de sospechar una desviación latente, no puesta de manifiesto con el cover test, se realizará una variante del mismo, denominada cover test alterno. Este test rompe mucho la fusión y las forias más rebeldes pueden ser descubiertas. La sistemática es parecida pero en este caso iremos tapando alternativamente cada ojo y observaremos si en algún momento se produce la desviación.

 

De acuerdo con los resultados de la inspección y el cover test podemos encontrarnos con cuatro circunstancias:

 

1. No existe desviación en PPM y el cover test es negativo.

 

Este hecho puede ser debido:

1. El sujeto es normal, se encuentra en ortoforia.

2. Parálisis supranuclear.

3. Paresia, en este caso y si es antigua puede observarse actitud compensadora de la cabeza.

 

2 . No existe desviación en PPM y el cover test es positivo.

 

El enfermo presenta una heteroforia (estrabismo latente o compensado), y para ponerla de manifiesto es preciso eliminar el reflejo de fusión, bien mediante el  Cover test o las varillas o cilindros de Maddox.

 

3. Parece existir desviación en PPM pero los test son negativos.

 

El estrabismo es aparente por la existencia de un epicantus, una separación anormal de los globos oculares o un ángulo Kappa excesivamente grande. ( el ángulo Kappa es el formado por un eje que pase por el centro corneal y el eje de visual. Para explorarlo se observa donde se aprecia el reflejo corneal de una luz, si coincide con el centro de la córnea el ángulo no existe, si está hacia la parte nasal el ángulo es + y si está hacia la parte temporal es -. Un ángulo Kappa + hace que se aparente un estrabismo divergente o que se enmascare un convergente. Un ángulo Kappa - hace que se aparente un estrabismo convergente.)

 

4. Parece existir desviación en PPM y los test son positivos.

 

El estrabismo es real, en cuyo caso resulta primordial diferenciar si se trata de un estrabismo paralítico o un concomitante. Para ello es de interés prestar atención a los datos siguientes:

 

	Concomitante	Paralítico
Comienzo	Niño (9 meses-5 años) Intermitente.	Congénito o en el adulto Brusco
Diplopia	No	Sí
Ángulo de desviación	Constante Excepto en síndromes alfabéticos	Variable Si es antiguo tiende a hacerse concomitante
Ángulo primario-secundario*	Iguales	El secundario es mayor (Ley de Hering)

Estrabismo concomitante-paralítico, diferencias

* El ángulo primario es el observado cuando fija el ojo normal, en cambio el ángulo secundario es el observado cuando fija el ojo parético.

 

 

El examen debe realizarse en una habitación poco iluminada.

 

1. Determinar el tamaño y simetría de las pupilas.

 

Para ello el paciente debe mirar un objeto distante.

Se iluminará con una luz débil de modo que ambas pupilas sean visibles a la vez.

Medir el tamaño con una regla milimetrada.

El 20% de los individuos normales tienen una anisocoria perceptible clínicamente.

 

2. Examinar las reacciones pupilares a la luz y acomodación.

 

Se usará una luz intensa, la del  oftalmoscopio sirve.

- Iluminar cada ojo observando  la contracción pupilar del ojo iluminado.

- Iluminar cada ojo observando  la contracción pupilar del ojo no iluminado.

- Iluminar un ojo, ver su contracción, pasar rápidamente la iluminación al otro ojo y observar si este último mantiene la contracción o por el contrario se dilata algo.

 

 3. Existen otros métodos de exploración como la pupilometría y la prueba de los colirios.

 

Los métodos más importantes de exploración del polo anterior son:

 

1. Inspección

 

Es el método fundamental. La inspección puede ser simple (linterna) o instrumental (con una lámpara de hendidura). Las técnicas más usadas son la de iluminación directa, retroiluminación, difusión desde la esclera y por reflexión especular. En la práctica de un medico general una buena linterna puede aportar valiosos datos.

 

2. Exploración de la superficie corneal anterior

 

Debe observarse su transparencia, su regularidad (con el queratoscopio de Plácido), su potencia dióptrica (queratometría), su sensibilidad (de forma cualitativa con una mechita de algodón o cuantitativa con el queratoestesiómetro) y tras tinción vital (fluoresceína, rosa de bengala…)

 

3. Exploración de la cámara anterior

 

De vital importancia pues traduce alteraciones de casi todas las estructuras oculares. Deben estudiarse las alteraciones en el contenido (tyndall, hipopion, hifema), la profundidad (de forma grosera puede estimarse su profundidad haciendo mirar al enfermo hacia abajo y observando la distancia que existe entre la pupila y el centro corneal) y el ángulo camerular, aunque para ésto se necesitan métodos más sofisticados.

 

4. Exploración del cristalino

 

Observar su transparencia, localización, posibles movimientos…

 

5. Exploración de la motilidad pupilar ya estudiado en otro lugar

 

 

6. Otros métodos como la angiografía de iris, la transiluminación…

 

 

 

Introducción

 

La visión del fondo de ojo permite estudiar directamente no sólo el sistema vascular, sino también las repercusiones que las enfermedades de aquél  tienen a nivel tisular.  Para su correcta interpretación se necesita conocer:

 

1. El instrumento mediante el que podemos observar el fondo de ojo y su uso adecuado.

 

2. El aspecto del fondo de ojo normal.

 

3. Las lesiones elementales que aparecen en la retina.

 

4. Conocer las alteraciones que provocan estas enfermedades a nivel retiniano.

 

Así pues estudiaremos:

 

1. Retinoscopia

 

2. Oftalmoscopia: concepto

 

-  El oftalmoscopio directo

 

- Partes del oftalmoscopio directo

 

- Técnica de dilatación pupilar

 

-  Posición médico-enfermo

 

-  Orden de visualización del fondo de ojo

 

3. Características del fondo de ojo normal

 

4. Topografía retiniana

 

 

Oftalmoscopia

 

Método de exploración objetivo que permite la visualización del fondo de ojo mediante un instrumento óptico que capta la luz reflejada por la retina. Permite ver y el estudiar las estructuras vasculares y nerviosas de forma directa, rápida e incruenta. Puede ser indirecta o directa.

 

La oftalmoscopia directa es la más frecuentemente utilizada; la imagen observada está magnificada; para explorar al enfermo se le debe indicar que mire ligeramente hacia arriba y al contrario del ojo a explorar, de esta forma lo primero que se observa es la papila; para explorar el ojo derecho del enfermo tomaremos el oftalmoscopio con nuestra mano derecha y miraremos con nuestro ojo derecho; deben ajustarse las dioptrías del oftalmoscopio al posible defecto de refracción del explorador y del enfermo; mirar primero la papila, seguir por las arcadas vasculares nasales y temporales, finalizando la exploración en la mácula.

 

Así pues la oftalmoscopia directa se caracteriza por:

 

1. Consiste en la visualización de la retina y el vítreo.

 

2. Es una exploración objetiva.

 

3. Debe disponerse de un sistema capaz de iluminar correctamente la retina y de captar los rayos luminosos, que una vez reflejados en las estructuras retinianas, emergen a través de la pupila. Para ello la línea de observación y la fuente de luz deben ser paralelas (en caso contrario no se ve  la luz reflejada en la retina).

 

4. La imagen observada está magnificada.

 

5. El campo de observación es pequeño, algo mayor a un diámetro de disco óptico.

 

6. La imagen es directa.

 

7. La visión es monocular.

 

En la oftalmoscopia indirecta la imagen está invertida, binocular, estereoscópica y poco magnificada; es un método para los especialistas. A continuación se exponen las características del oftalmoscopio directo y su modo de uso.

 

 

Oftalmoscopio

 

El oftalmoscopio directo consiste en una fuente luminosa que se refleja en un espejo plano oblicuo, agujereado en el centro. Dicho foco luminoso debe situarse al lado del ojo del paciente y emite unos rayos paralelos procedentes del espejo que se proyectan en el ojo del paciente iluminando parte del fondo ocular. Desde aquí los rayos salen paralelos, atravesando el agujero del espejo y llegando hasta la retina del médico.

 

La diferencia con la oftalmoscopia indirecta consiste en que en esta última el médico puede situarse a mayor distancia del paciente, ya que se utiliza un espejo cóncavo en vez de plano y una lupa de 16-20 dioptrías entre el oftalmoscopio y el ojo del paciente.

 

En el oftalmoscopio directo la imagen que se ve es directa o recta, en cambio en la oftalmoscopia indirecta la imagen es invertida, de menor tamaño y estereoscópica .

 

El oftalmoscopio directo consta de:

 

1. Cabezal, a cuyo nivel se encuentra el orificio visor, la fuente de luz, filtros y diafragmas y una rueda dentada que permite cambiar las dioptrías interpuestas.

 

Entre los filtros destaca el Azul, que permite usarlo para observar la tinción con fluoresceína de la córnea, y el verde, con el que se visualiza mejor la capa de fibras nerviosas.

 

Los diafragmas incluyen diferentes tamaños de luz, hendidura e incluso un punto de fijación. Usar el más pequeño.

 

El enfoque se realiza usando la rueda dentada, con lo que se cambian las dioptrías situadas entre el ojo del médico y el del paciente. si ambos son emétropes no se necesitará ninguna dioptría entre ambos, en caso contrario la suma de las dioptrías del enfermo, médico y oftalmoscopio será cero (aproximadamente). Además es preciso saber,  que cuanto más positivo es el resultado de la suma se enfoca más cerca de la córnea y cuanto más negativo se enfoca más atrás.

 

2. Mango, donde se alojan las pilas y donde se encuentra el interruptor de encendido.

 

 

Dilatación pupilar

 

A pesar de que con la práctica, el examen de fondo de ojo puede llegar a ser una técnica asequible para todos los médicos, no hay ninguna duda de que si provocamos una midriasis medicamentosa en el paciente nos va a facilitar mucho la observación de los detalles del fondo.

 

La dilatación de la pupila ha sido durante mucho tiempo un tema "Tabú" para el médico no oftalmólogo, debido al miedo de provocar un ataque de glaucoma agudo.

    

Entre los midriáticos, el más aconsejable por las propiedades que tiene es la TROPICAMIDA:

 

1. Más rápida dilatación.

 

2. Más rápido efecto máximo.

 

3. Más corta reversión de efectos.

 

4. No tener ningún efecto secundario.

 

Se instilará una gota y se esperarán 10 ó 15 minutos, si la midriasis conseguida es suficiente se explora el fondo de ojo, en caso contrario puede instilarse otra gota y esperar un poco más.

 

Existen unas circunstancias en las que debe valorarse si es completamente necesario dilatar la pupila:

 

- Enfermos que hayan sufrido un traumatismo craneoencefálico y requieran ser revisados sus reflejos pupilares...

   

- Enfermos con implante de lente intraocular de cámara anterior, por la posibilidad de incarcerarse el iris

    

- Enfermos que cuenten antecedentes de glaucoma de ángulo estrecho o ataques anteriores de glaucoma agudo.

 

 

Posición médico-enfermo

 

1. Se debe sentar al paciente en una sala semioscura, en un sillón cómodo, a ser posible con respaldo para la cabeza o contra la pared. Quitar las gafas del paciente, no las lentillas.

 

2. Hacer que dirija la mirada hacia un punto de referencia por encima de vuestro hombro (Indicar que mire arriba y ligeramente al lado contrario del ojo a explorar, pues de esa forma la primera estructura que

se observará es la papila, y además se amortigua el reflejo fotomotor de miosis).

 

3.  Coger el oftalmoscopio con respecto al enfermo con el siguiente criterio:

OJO DERECHO DEL PACIENTE - ojo derecho del médico  - mano derecha del médico - lado derecho del paciente.

OJO IZQUIERDO DEL PACIENTE - ojo izquierdo del médico - mano izquierda del médico - lado izquierdo del paciente.

 

4. Situarse a unos 30 centímetros del paciente alumbrando con la luz del oftalmoscopio el ojo a estudiar con las dioptrías del cabezal en 0 y el diafragma de menor diámetro.

 

5.  Mirar por el visor del oftalmoscopio hasta que veáis el ojo y se observe el reflejo anaranjado del fondo.

 

6. Acercarse progresivamente sin dejar de ver el ojo hasta unos 2-3 centímetros. No poner demasiada intensidad de luz.

 

7. Enfocar con la rueda lateral del cabezal del oftalmoscopio sumando las dioptrías del médico y del paciente hasta que se vean los detalles del fondo.

 

8. Si se producen reflejos que estorban la visión del fondo se pueden evitar inclinando el oftalmoscopio para que no coincidan la dirección del rayo luminoso y el eje visual del médico.

     

 

Orden de visualización del fondo de ojo

 

Si la técnica de posicionamiento ha sido correcta, al entrar en fondo de ojo se observará en primer lugar la papila óptica, con los 4 troncos vasculares retinianos que de ella emergen. A partir de ahí se recomienda seguir el siguiente orden:

 

1. Papila óptica (lo primero, ya que carece de fotorreceptores y provoca poca miosis).

 

2. Vena y arteria nasal superior y Vena y arteria temporal superior.

 

3. Vena y arteria nasal inferior y Vena y arteria temporal inferior.

 

4. Retina superior (mirada arriba).

 

5. Retina nasal (mirada nasal).

 

6. Retina inferior (mirada abajo) y retina  temporal (mirada temporal).

 

7. Mácula (mirada dirigida a la luz del oftalmoscopio o punto de fijación). Siempre la mácula debe ser lo último por la miosis reactiva que provoca su iluminación.

 

 

 

Características del fondo de ojo normal

 

A pesar de su variabilidad el fondo de ojo tiene unas características que definen su normalidad. El color, la textura, los reflejos retinianos, el disco óptico, el aspecto de la mácula y los vasos retinianos nos sirven para catalogar un fondo de ojo y  serán estudiadas brevemente. Antes de ello es preciso saber que la retina y sus vasos sanguíneos son transparentes.

 

1.El color

 

El color natural del fondo de ojo varía según el color de la luz empleada, pero como habitualmente se usa la luz policromática del oftalmoscopio eléctrico, puede decirse que varía del naranja al bermellón. La coloración no es uniforme a través de todo el fondo de ojo. 

 

El color es debido a dos factores: el color de la sangre presente en la coroides y el pigmento coroideo.  Puede decirse que la coroides da el color rojo y que este es más o menos intenso según la cantidad de pigmento que existe en aquella. De esta forma en los negros, al existir más pigmento, el color del fondo de ojo es menos rojo. Por el contrario, los individuos con poco pigmento tienen un fondo de ojo más naranja. De acuerdo con ello se describen distintos tipos de fondo de ojo que sólo tienen interés académico.

 

2. La textura

 

El fondo de ojo normal está ligeramente pigmentado y ésto le da un aspecto finamente granular. Es debido al epitelio pigmentario. En el área macular es más fino,  denso y uniforme, por lo que a este nivel la granularidad no es tan evidente. Hacia la periferia se hace mas grosero, menos denso y poco uniforme, por lo que se aprecia más fácilmente.

 

3. Los reflejos retinianos

 

Como se ha indicado la retina es transparente y por tanto no visible. Sin embargo sí puede reflejar la luz, de igual forma que la córnea es transparente y también la refleja. El reflejo puede producirse de dos formas: por difusión o por reflexión especular. Estos reflejos son responsables de que a veces no se aprecien bien las estructuras del fondo de ojo. No deben desdeñarse pues pueden dar información valiosa.

 

Existen unos reflejos fisiológicos y otros que sólo se aprecian en situaciones de enfermedad. Entre los primeros destacan el reflejo foveolar, el reflejo en abanico de la mácula, el reflejo de la capa de fibras nerviosas, el reflejo de Weiss  y las manchas de Gunn. Entre los patológicos son de reseñar los reflejos anulares que aparecen en las zonas de retina que presentan elevación o depresión, los lineales (si radian del borde nasal del disco pueden ser el primer signo de edema papilar), los de doble contorno, los de tracción y de presión.

 

4. El disco óptico

 

Constituye una de las características más importantes del fondo de ojo. Tiene aproximadamente 1,5 mm de diámetro, suele ser redondeado o ligeramente oval (con su diámetro mayor vertical) y en su centro suele existir una pequeña depresión desde la que parecen emerger los vasos retinianos. A esa depresión se la denomina excavación fisiológica y está ausente en el 15% de los discos ópticos. El aspecto de la excavación fisiológica es muy variable, suele estar ligeramente descentrada hacia el lado nasal del disco y su borde nasal es más pronunciado que el temporal. El color del disco tiende hacia al blanco-amarillento.  Su borde temporal puede presentan una ligera pigmentación en creciente.

 

5. La mácula

 

Se trata de una depresión  en la retina  situada en el lado temporal del disco óptico, aproximadamente a 1,5 diámetros de disco del borde temporal de aquel. Tiene una coloración más pálida que el resto de la retina y suelen apreciarse bien sus límites debido al reflejo anular que la rodea. En su centro existe una pequeña depresión denominada fóvea. Es bien conocido que a su nivel se concentra la mayor capacidad discriminativa de nuestro ojo, así como la visión de los colores.

 

6. Los vasos retinianos.

 

Los vasos centrales de la retina penetran en el ojo a través del nervio óptico y se dividen en cuatro troncos principales. Esos troncos se dividen dicotómicamente hasta alcanzar la periferia retiniana e irrigarán los cuatro cuadrantes en que se puede dividir la retina. Habitualmente los vasos centrales comienzan su división nada más penetrar la lámina cribosa del disco óptico. En ese caso se observará claramente un tronco principal que se divide como se ha explicado. En otras ocasiones sin embargo esta primera división ocurre antes de penetrar en el ojo, por lo que observaremos cómo penetran en el disco los cuatro troncos. Es de interés observar si existe latido en los vasos centrales. El que latan depende de su tensión y de la tensión ocular. Es frecuente encontrar latido en la vena central de la retina pero no en la arteria central. Si apretamos con el dedo el globo ocular o existiera una tensión ocular muy alta, podríamos observar el latido de la arteria central de la retina.

 

Los vasos discurren a nivel de la capa de fibras nerviosas y acaban formando dos plexos capilares, uno superficial a nivel de dicha capa y otro profundo a nivel de la plexiforme externa. Los vasos son transparentes por lo que lo visto con el oftalmoscopio es la columna sanguínea y  los reflejos especulares que producen las paredes. La relación tamaño arteriolar/venular es de 2:3.

 

Desde el punto de vista histológico es de reseñar que se trata de arteriolas y vénulas pues a nivel de la lámina cribosa pierden sus fibras musculares y la lámina elástica. Los capilares son impermeables y contribuyen a la existencia de la barrera hemato-retiniana.

 

 

Topografía retiniana

 

Desde un punto de vista clínico la retina puede dividirse en las siguientes porciones:

 

- El disco óptico.

 

- El polo posterior o área central. Es la zona situada entre el disco óptico y las arcadas vasculares temporales.  A su vez en esta zona distinguimos la mácula, zona central de aproximadamente 1 diámetro de disco papilar de tamaño, y la fóvea, zona central avascular de aproximadamente 0,5 mm.

 

- Las arcadas vasculares.

 

- La periferia de la retina. Zona situada entre las venas vorticosas coroideas y la ora serrata.

 

En la siguiente tabla se expone una correlación de los términos usados anatómica y clínicamente:

 

 

 

Anatómico	Clínico
Área central	Polo posterior
Fóvea	Mácula
Fovéola	Fóvea

 

 

Se entiende por tensión ocular a la tensión a que están sometidas las paredes oculares. Depende de tres factores: la presión intraocular, la presión atmosférica y la rigidez de las cubiertas oculares. Nótese que no es lo mismo tensión que presión ocular. La tensión normal es de 15-16 mm Hg., siendo el resultado de un equilibrio entre la secreción de humor acuoso, la eliminación del mismo y la presión venosa epiescleral (que es donde llega finalmente el humor acuoso). Este equilibrio es necesario para mantener la curvatura corneal y la longitud del ojo constante, y para permitir la libre circulación arterial y venosa en la úvea, retina y papila.

   

Los métodos más importantes para el estudio de la tensión ocular son:

 

1. Tonometría digital.

 

2. Tonometría de indentación.

 

3. Tonometría de aplanación.

 

 

Tonometría digital

 

Sólo sirve para demostrar grandes hipo o hipertensiones. Como en estos casos los síntomas acompañantes son muy sugerentes,  puede decirse que sólo sirve para afirmar una certeza diagnóstica.

 

Deben usarse dos dedos (esto es muy importante). Puede ser simultánea, ambos ojos al mismo tiempo, o alternativa (bidigital y bimanual). No debe intentar adivinarse la cifra de tensión sino que sólo se usará la siguiente valoración:

 

- T +2   tensión muy elevada

 

- T +1 tensión poco elevada

 

- T n     tensión aparentemente normal

 

- T -1   globo muy blando con franca hipotensión

 

 

Tonometría de indentación

 

Se basa en la ley de Fick-Schiötz que dice que si F es una fuerza que deprime una zona de la córnea de superficie S, la presión resultante P es igual a F/S.

 

El tonómetro usado es el de Schiötz. Consta de un sistema depresor, una escala graduada de 0 a 20, un armazón, un soporte y las pesas de 7.5, 10 y 15 gramos. Los pasos a seguir son:

 

- Anestesia corneal

 

- Decúbito supino del enfermo

 

- Comprobación del buen funcionamiento del tonómetro

 

- Separar los párpados y colocar el tonómetro sobre la córnea

 

- Lectura de la escala del tonómetro

 

- Determinación de la rigidez escleral y determinación de la tensión

 

    

Recordar que las cifras que aparecen en la escala no son cifras de tensión. Cuanto menor es la cifra que se obtiene en la escala mayor es la tensión ocular.

 

 

Tonometría de aplanación

 

Se basa en la ley de Imbert que dice: cuando una fuerza aplana un sector pequeño de una esfera hueca y elástica, la presión a ambos lados de la parte aplanada es la misma e igual a la que existía dentro de la esfera siempre que las paredes sean infinitamente delgadas.

 

El tonómetro de aplanación más usado es el de Goldmann. Existe una versión portátil (tonómetro de Perkins).

 

Para realizarla:

 

- Administrar anestésico (benoxinato mejor) con fluoresceína.

 

- Colocar la escala del tonómetro a 5 mm Hg.

 

- Usar la luz azul de la lámpara de hendidura para iluminar la punta del cono.

 

- Acercar la punta del cono hacia la córnea hasta que la toque.

 

- Observar por la lámpara de hendidura los dos semicírculos fluorescentes y procurar que estén centrados en el campo de visión.

 

- Mover la escala de la tensión en uno u otro sentido hasta que los dos semicírculos se toquen por dentro.

 

- Mirar las cifras de la escala, las cuales indican la tensión ocular.

 

Los cuatro síntomas capitales de las enfermedades de la órbita son: protopsis, dolor, diplopía y deterioro de la visión.

 

Inspección

 

- Existencia de signos inflamatorios locales (enrojecimiento, dolor a la palpación, tumefacción, crepitación…) y generales.

 

- Proptosis.

La distancia normal entre el ápex corneal y el borde orbitario externo suele ser inferior a 20 mm y el mejor método de comprobarlo es el exoftalmómetro de Herter. Una diferencia de 2 mm entre ambos ojos ya es sospechosa. Es importante la dirección que adopta la proptosis, pues tiene connotaciones diagnósticas. Descartar que pueda ser debido al aumento ipsilateral motivado por una miopía axial o un buftalmos (pseudoproptosis).

 

-  Limitación en la motilidad ocular debida a lesión intraorbitaria de los músculos o de los nervios oculomotores, a problemas mecánicos (masas…)

 

 

Palpación

 

La palpación nos permite descubrir la existencia de dolor en las estructuras óseas, palpar masas, observar la reductibilidad de la proptosis (es posible en las anomalías vasculares y la tirotoxicosis, imposible en los tumores orbitarios) y su pulsatilidad.

 

Radiología

 

Importante para descubrir distensión, erosión o hiperóstosis de las paredes orbitarias y alteraciones en el contenido orbitario. Las proyecciones más utilizadas son las de Rhese y la posteroanterior de cráneo. El TAC y la RMN son valiosos procedimientos para el estudio de las enfermedades orbitarias.

 

El aparato lacrimal está formado por una porción secretora (glándulas lagrimal principal y accesorias de Krause, Wolfring, infraorbitarias y de la plica y carúncula) y un sistema de drenaje (integrado por unas estructuras óseas, la fosa lagrimal y el canal nasolacrimal, y otras membranosas, los puntos lagrimales, los canalículos, el saco y el conducto nasolacrimal). La superficie ocular se encuentra bañada por el film lacrimal.

 

Para su estudio se clasificarán las diferentes exploraciones según un criterio funcional:

1. Sistema secretor

2. El Film lagrimal

3. Vías Lagrimales

En el siguiente dibujo se aprecia la anatomía del aparato lagrimal:

 

 

Sistema secretor

 

1. Inspección

 

Nos permite apreciar aumentos de tamaño de la glándula lacrimal. Se encuentra en procesos inflamatorios crónicos (enfermedad y síndrome de Mickuliz) y agudos (el edema inflamatorio es mayor en la ½ externa del párpado superior; el reborde palpebral adopta la forma de S itálica) En ocasiones el aumento de tamaño puede observarse directamente volviendo el párpado superior.

 

2. Palpación

 

Permite precisar las características de consistencia, profundidad y dolor.

 

3. Pruebas funcionales

 

Se utilizan para determinar la cantidad de lágrima que se produce. Es clásica la PRUEBA DE SCHIRMER. Para realizarla  se dobla una tirita de papel especial y se introduce en el saco conjuntival inferior de manera que 5 mm queden dentro del mismo y los 25 mm restantes se proyecten por fuera del párpado inferior. El grado de humidificación se determinará a los 5 minutos Un valor menor de 5 mm indica un deterioro de la secreción (en la mayoría de las personas normales la humidificación es de 10-30 mm). Existe una variante denominada test de Shirmer II en el que la medición se realiza tras estimular la mucosa nasal.

 

Las alteraciones cualitativas de la secreción son poco conocidas.

 

 

Vias lagrimales

 

1. Los puntos lacrimales

 

Se exploran con la inspección simple o con lámpara de hendidura. Pueden estar atresiados, obliterados, evertidos, distendidos o incluso contener cuerpos extraños.

 

2. Canalículos, saco y conducto nasolacrimal.

 

Se exploran mediante la inspección, palpación (expresión del saco), sondaje y Rx de contraste.

La inspección permite observar el edema cálido, enrojecimiento y tumefacción del ángulo palpebral interno en las dacriocistitis agudas, así como la tumefacción por la presencia de mucocele.

La palpación permite contrastar el dolor en la dacriocistitis aguda y la salida de contenido si se combina con la expresión del saco.

El lavado y sondaje de las vías permite comprobar su permeabilidad.

 

3. Exploración de una posible obstrucción de las vías lagrimales

 

Es aconsejable seguir los siguientes pasos:

- Descartar la existencia de sequedad ocular.

    

- Valorar la función del orbicular y  aplicar presión sobre el saco lacrimal. Si existe reflujo de pus o moco indicará mucocele.

 

- Valorar la posición de los párpados inferiores y puntos lacrimales, el tamaño de los orificios, tamaño del menisco lacrimal y la presencia o ausencia de un cuerpo extraño o tumor.

 

- Realizar la prueba de desaparición del colorante fluoresceína. Para ello se instila una gota del colorante en el saco conjuntival.  En ausencia de obstrucción del sistema de drenaje lacrimal a los 2 minutos el colorante es escaso.

 

- Irrigación.

 

Se instila una gota de anestésico tópico en el saco conjuntival y se introduce una cánula lacrimal recta conectada a una jeringa con 3 ml de suero fisiológico en el canalículo inferior. A medida que se va introduciendo la cánula se intenta tocar la pared medial del saco y el hueso lacrimal. La cánula puede llegar a un tope duro lo cual indica que se ha entrado en el saco lagrimal. No existe obstrucción en el canalículo. Si llega a un tope blando indica  obstrucción en el sistema canalicular. Se coloca entonces el dedo sobre la fosa lacrimal y empezaremos a irrigar: Si pasa suero fisiológico a la nariz: no habrá obstrucción o será parcial.  Si no pasa suero fisiológico: tendrá una obstrucción total.

 

En caso de sospecharse una obstrucción parcial del sistema de drenaje, pueden usarselas pruebas de Jones:

 

-La prueba primaria de Jones permite diferenciar el lagrimeo debido a una obstrucción parcial de la hipersecreción primaria de lágrimas.

Se instilan unas gotas de fluoresceína al 2% en el saco conjuntival. A los 5 minutos se introduce un bastoncillo con punta de algodón por el cornete basal inferior. Si se recupera fluoresceína en la nariz el sistema excretor es permeable y la causa del lagrimeo es debido a una hipersecreción primaria. Si no se recupera existe una obstrucción parcial o un fallo en el mecanismo de la bomba lacrimal.

 

- La prueba secundaria de Jones ayuda a identificar la localización de la obstrucción parcial.

Se instila un anestésico tópico en el saco conjuntival y se lava la fluoresceína residual. Se irriga con suero fisiológico limpio y se coloca al paciente con la cabeza inclinada hacia abajo aproximadamente a 45º, de manera que el  suero salga de la nariz para ir a parar a unos papeles blancos. Si se recupera en la nariz suero teñido con fluoresceína, esta debió alcanzar el saco lacrimal durante la prueba primaria, pero no llegó a entrar en la nariz, lo cual indica que la obstrucción parcial se encuentra en la porción inferior de las vías lagrimales. En caso  de que el suero fisiológico no esté teñido, la fluoresceína no habrá llegado al saco lacrimal durante la prueba primaria y por tanto la obstrucción parcial estará en la porción superior o el  mecanismo de bombeo lacrimal estará defectuoso.

 

 

Film lagrimal

 

1. Examen directo con una luz o una lámpara de hendidura.

 

Observar la nitidez de la imagen formada en la córnea. Si se encuentra borrosa o de bordes imprecisos indica una alteración importante aquella.

 

2. Estudio de la capa lipídica.

 

Mediante el examen de los orificios de salida de las glándulas de Meibomio, buscando la existencia de espuma (suele observarse con más frecuencia en el canto externo y es típica del acné rosácea) y estudiando los fenómenos de interferencia coloreada. Esto último sólo es posible usando grandes aumentos en la lámpara de hendidura.

 

3. Tiempo de ruptura del film lagrimal (BUT).

 

El film lagrimal tiene un espesor máximo inmediatamente después del parpadeo. Al pasar el tiempo disminuye de espesor, evaporación y migración de lípidos al borde palpebral, hasta que en un punto desaparece. El tiempo normal desde el parpadeo hasta que aparece la primera zona de ruptura es de 20-30 segundos. Nunca debe ser inferior a 10 segundos.

 

4. Examen tras tinción con colorantes vitales.

 

Los más usados son la fluoresceína (colorante de fluidos que impregna sólo los espacios intercelulares) y el rosa de bengala (tiñe las células en vías de degeneración, las ya muertas y el moco).

 

 

 

Sugerencia:

Estas pruebas (estudio del film lagrimal) son imposibles de realizar si no se tiene una lámpara de hendidura.