La superficie lisa corneal, junto a la lágrima y el parpadeo contribuyen a la eliminación mecánica y bioquímica de los microorganismos que llegan a el.
La lágrima dispone de lisozimas, beta lisinas, y anticuerpos que contribuyen a la acción antibacteriana de la película lágrimal. No obstante a veces este sistema falla:
Penetración de la bacteria
Adherencia de la bacteria al epitelio corneal dañado (algunas bacterias penetran incluso con epitelio integro: Neisseria) 
Invasión del estroma : Las proteinasas bacterianas degradan la membrana basal y la matrix extracellular y pueden producir lisis celular.
Las proteinasas provienen de las bacterias, células corneales, y leucocitos que han migrado. La invasión en el estroma se facilita por las exotoxinas de la necrosis estromal.

III. FACTORES DE RIESGO 

- Absceso en sutura
- Dellen
- Defecto epitelial posoperatorio

Disfunción palpebral
Una malposición o alteración de los párpados puede favorecer la infección corneal:

- Triquiasis
- Lagoftalmos
- Parálisisde la motilidad palpebral

Alteración mental: bien por enfermedades neurológicas, o abuso de sustancias
Disfunción lagrimal- Sobre todo el ojo seco

- Insuficiencia de lágrima
- Insuficiencia de mucina

Enfermedades corneales, conjuntivales

- Distrofias epiteliales y de membrana basal 
- Queratopatía bullosa 
- Queratitis crónica- p. ej. Artritis reumatoide
- Queratitis neurotrófica
- Penfigoide ocular
- Stevens-Johnson syndrome

Inmunosupresión
Los pacientes inmunodeprimidos o sometidos a inmunomodulación son mas proclives a las queratitis: Quimioterapia, Hemoterapia, HIV, enfermedades crónicas.
Uso de esteroides tópicos Cuando se utilizan de forma crónica .

IV. EXPLORACIÓN 

Es importante una historia meticulosa. A priori se podría establecer relación (basada en la estadística) entre:

- Lentes de contacto - Pseudomonas, Acanthamoeba 
- Trauma- Fungus, Nocardia 
- Blepharitis - Staphylococcus 
- Dacryocystitis - Pneumococcus 
- Desnutrición/alcoholismo - Moraxella 
- LASIK - Mycobacterium
- Paises en desarrollo - Streptococo, hongos etc.

V. MICROORGANISMOS RESPONSABLES

Gram positivos

STAPHYLOCOCCI 
Es la bacteria que más se encuentra en infecciones oculares.
El Staphylococcus aureus (coagulasa-positivo staphylococcus) se considera un organismo patológico. 
El coagulasa-negativo staphylococci que incluye Staphylococcus epidermidis, forma parte de la flora saprófita normal. 

Especie saprofita en piel y párpados, generalmente produce úlceras en córneas con patología de base.
El Staphylococcus aureus produce una infiltración más severa que el Epidermidis, si bien en ambos casos suele tratarse de un cuadro localizado.
Produce un infiltrado estromal ubicado bajo un defecto epitelial, bien definido, blanco-grisáceo o cremoso, capaz de crecer hasta formar un infiltrado estromal denso.

El infiltrado marginal más periférico es estéril y está causado por una reacción de hipersensibilidad a la exotoxina o al antígeno bacteriano de S. aureus. 
El infiltrado periférico usualmente se asocia con blefaritis o conjuntivitis y suele comenzar donde el borde del párpado cruza el limbo. 
Los subgrupos son:

- Streptococcus pneumoniae (pneumococcus)
- S. viridans (alpha-hemolytic streptococcus)
- S. pyogenes (beta-hemolytic streptococcus)
- El grupo D streptococci S. faecalis (nonhemolytic streptococcus). 

S. pneumoniae es la causa más frecuente de Q. Bacteriana en paises en desarrollo. 

El E. faecalis (enterococcus) se ha descrito en inmunodeprimidos y en transmisión directa desde el tracto gastrointestinal. Es la tercera causa de infecciones nosocomiales en los EEUU.
Las úlceras corneales causadas por S. pneumoniae son típicamente descritas como serpiginosas y progresivas, y crecen hacia el centro de la córnea, tienen forma de disco amarillo grisáceo con un saliente que indica el borde de avance. 
Progresa rápidamente, extendiéndose también en profundidad, llegando a perforar frecuentemente.
El daño tan extenso al tejido corneal, así como el hipopion esteril se debe a la rápida producción de la exotoxina en el estroma.

La Queratopatía Infecciosa cristalina se asocia comúnmente con S. viridans. 
Esta queratitis se caracteriza por opacidades estromales discretas, blancas, cristalinas o en forma de helecho, a menudo bajo un epitelio intacto, lentamente progresivo y con poca inflamación asociada. Existe una fuerte asociación con un tratamiento corticoideo previo o una queratoplástia penetrante.
Esta patología tambien se ha relacionado con otros patógenos: Haemophilus aphrophilus, Peptostreptococcus, Staphylococcus epidermidis, Alternaria and Candida tropicalis. 

Fotos: Queratopatía Infecciosa cristalina 

Otros organismos gram positivos
Bacillus coagulans y B. brevis 
Corynebacterium diphtheriae. En la córnea es una rara complicación de conjuntivitis y puede progresar a perforación en 24 horas (relacionado con la toxina diftérica) 
Peptostreptococcus, Clostridium perfringens y Clostridium tetani, Actinomyces especies y Propionibacterium acnes.
Mycobacterias no tuberculosas y Nocardia. 
Las úlceras por Mycobacterias ocurren tras un cuerpo extrañoo cirugía (Lasik). 
Clinicamente, son úlceras indoloras, lentamente progresivas (semanas o meses) y difíciles de curar.

Gram negativos 

PSEUDOMONAS 
Es el más frecuente de los gérmenes gramnegativos. Su adhesión a la córnea se produce en un epitelio previamente traumatizado.
La Pseudomonas aeruginosa elabora dos pigmentos (fluorescein y pyocyanin) con un llamativo color azul - verde. 
Puede elaborar una proteasa extracelular capaz de destruir el estroma corneal. También puede producir exotoxin-A, que inhibe la síntesis de proteinas (similar a la diftérica). 
Esto explica que las úlceras por Pseudomonas sean tan devastadoras y destructivas, incluso después de que la replicación de la bacteria haya sido detenida con antibióticos.

En los EEUU la Pseudomónica es la más común en úlceras causadas por gram negativos. 
El origen más frecuente son las lentes de contacto, fluresceina o maquillaje contaminado. 
También se ha asociado a casos con epitelio alterado como q. bullosa y herpes simple. 
Frecuentemente se vé en pacientes mayores y debilitados, especialmente los portadores afáquicos de lentes de contacto.

Clínicamente, la ulcera causada por Pseudomona aeruginosa evoluciona rápidamente y afecta a grandes áreas de la córnea, pudiendo ocasionar la perforación de la córnea en 48 horas.
Generalmente comienza centralmente con un infiltrado gris con un defecto epitelial.
La úlcera emite unas secreciones amarillo verdoso con apariencia de sopa, que contienen pigmentos: fluresceina y piocianina, que se puede ver con la lámpara de Word. 

Pueden verse abscesos en anillo.
Es frecuente un gran hipopion estéril y no debe confundirse con endoftalmitis. 
Crece en todas direcciones, pudiendo afectar la esclera o destruyendo la córnea y perforando el ojo.
El tratamiento es a menudo muy difícil, por tanto debe ser óptimo y modificarlo si es necesario.

PROTEUS 
Las infecciones son raras pero muy graves cuando ocurren. 
Clínicamente, Proteus causa una queratitis intensa, similar a la pseudomónica y característica de las bacterias entéricas. Suele estar en relación con ojos previamente patológicos.

SERRATIA 
Se asocia a portadores de lentes de contacto, queratopatía bullosa, queratitis neurotrófica, o queratitis sicca. 
Clínicamente, la infección produce un infiltrado grande amarillento, debido a un defecto epitelial irregular. 
A menudo vemos gran destrucción y necrosis e hipopion. 

La serratia marcescens es el mas habitual. Es un bacilo facultativo. Antiguamente denominada Bacillus prodigiosus, es un microorganismo aeróbico y gram negativo móvil. Es ochenta veces más probable su existencia en portadores de lentes de contacto que en los no portadores. Se caracteriza por la pérdida del epitelio e infiltración estromal. Se ha determinado que los anillos corneales que se asocian con la úlcera corneal se deben a una acumulación de PMNs.

MORAXELLA 
Las ulceras corneales provocadas por Moraxella se encuentran a menudo en alcohólicos o pacientes inmunocomprometidos. 

Clínicamente, la úlcera comienza central o inferiormente, y aunque es sensible a muchos antibióticos, puede complicarse con descemetoceles o perforación, y el epitelio cura muy lentamente, pudiendo tardar semanas en epitelizar por completo. 

Otros germenes gram negativos
Neisseria gonorrhoeae y Neisseria meningitidis Se trata de diplococos. En laboratorio la N. Gonorrhoeae fermenta la glucosa, mientras que la N. Meningítidis fermenta la glucosa y la maltosa. Son causa infrecuente de queratitis, y pueden invadir el epitelio intacto tras conjuntivitis sin tratar o con tratamientos inadecuados. Tienen un comienzo rápido asociado a intenso edema palpebral, hiperemia y quémosis conjuntival, secreción purulenta, queratitis epitelial e infarto del ganglio preauricular. 

Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, y Enterobacter aerogenes pueden producir ulceras indoloras, en pacientes inmunodeprimidos o córneas en condiciones patológicas.
Shigella y Salmonella son causas raras de queratitis microbianas.
Haemophilus aegyptus y Haemophilus influenzae con frecuencia son satélites de colonias de Staphylococcus.

Hongos

Queratitis por cándida albicans
 
Aspecto inicial de queratitis fúngica por fusarium solani
  

 

Protozoos 

Acanthamoeba 
Es un protozoo que causa una queratitis seria y problemática.

El mayor riesgo es el uso de lentes de contacto con soluciones no estériles en su mantenimiento. 
Con anterioridad a que se afecte el estroma, el epitelio puede sufrir una serie de cambios, no patognomónicos pero si ilustrativos:
- Defectos persistentes epiteliales
- Q. Punctata Superficial
- Opacidades subepiteliales 
- Infiltrados epiteliales elevados
- Edema epitelial microquistico
- Irregularidades epiteliales en espiral
- Lesiones dendritiformes

Posteriormente se puede afectar el estroma, de forma inespecífica en sus comienzos.Al progresar, los infiltrados periféricos se hacen más densos, formando el característico infiltrado anular. 

Se debe sospechar en aquellos pacientes tratados infructuosamente de su queratitis o esta tiene un curso excesivamente
prolongado.

Vl MANEJO CLÍNICO

1.- Historia minuciosa
2.- Examen clínico detallado
3.- Técnicas microbiológicas

Síntomas 

- Dolor 
- Disminución de visión 
- Fotofobia
- Lagrimeo reflejo 
- Secreciones a menudo mucopurulentas

Signos

- Defecto epitelial 
- Inflamación supurativa estromal 
- Infiltración difusa celular en estroma adyacente 
- Reacción en cámara anterior. Hypopyon 
- Inyección limbal 
- Conjuntivitis
- Hinchazón de los párpados

Signos en casos graves

- Cataratas
- Sinequias anteriores y posteriores
- Aumento de la PIO
- Descemetocele
- Perforación
- Edema y leucoma permanente

Estudio y seguimiento
En el primer examen se debe hacer un dibujo detallado de la úlcera, que incluya los signos mencionados. 
También pueden utilizarse fotografías.

Esta exploración inicial nos servirá de punto de partida para comparar cada 24 horas, se debe se repetir el gráfico diariamente.
Definiremos la severidad del cuadro, que determinará la necesidad de hospitalización y el nivel de antibioticoterapia.

Gravedad de la queratitis (modificado de Jones) y terapia inicial

Vll. Diagnóstico y tratamiento

Contemplaremos tres vías de actuación:

- Manejo "Tradicional" 
- Manejo "Practico" 
- Manejo "Recomendado"

Manejo "Tradicional" 

Diagnosis: 
El primer paso es obtener material para cultivo de la conjuntiva y bordes palpebrales (sin anestesia). 
A continuación, se toma muestra de la córnea, tanto bordes como en profundidad (bajo anestesia). 

Los medios de cultivo más frecuentemente usados son:

- agar sangre
- agar chocolate
- agar Sabouraud 
- Thioglycolato
- infusión cerebro-corazón

También se debe hacer protocolo de hongos, para lo que se hace imprescindible una extensión en fresco. 
Tratamiento: Colirios reforzados de amplio espectro.

Ventajas

- Identificación del organismo con exactitud 
- La tinción permite un rápido diagnóstico 
- Sensibilidad a los antibióticos 

Desventajas

- No es práctico en algunos medios (no hospitalarios) 
- Aumenta el costo
- La información sobre la sensibilidad raramente es útil 
- Toxicidad de los antibióticos reforzados.

Manejo "Practico"

Diagnosis 

- Se hace clínicamente 
- No se establece protocolo microbiológico 

Tratamiento

- Antibióticos disponibles comercialmente 
- Se envían para cultivo aquellos casos que no responden.

Ventajas

- Coste reducido 
- Las nuevas fluoroquinolonas proporcionan alta eficacia y baja toxicidad. 

Desventajas

- Retraso en diagnosis para las ulceras atípicas 
- Organismos resistentes (Streptococcus) 

Manejo Recomendado

Diagnosis: Basada en la exploración clínica.
Tratamiento: Empírico con quinolonas para las úlceras leves y moderadas. 

Raspado corneal y cultivo para: 

- Úlceras que amenazan la visión. 
- Infiltrado >3 mm.
- Infiltrado <3 mm desde el eje visual. 
- Progresión significativa después de 24 h. de tratamiento.
- Úlceras atípicas 
- Trauma 

Tratamiento

Antibioticos: Fluoroquinolona- vancomicina reforzada y tobramicina
Ajustar terapia según resultados de tinción y cultivo antibiótico tópico.
Cada 5 min. Durante los primeros 30 min.
Entonces cada 30 min.o 60 min. Las siguientes 24 hrs. 

Directrices para el tratamiento 
Signos de respuesta clínica: 
- Infiltrados estables
- Curación del epitelio 
- Reducción de la reacción intraocular

Papel de los corticosteroides 
Reducción de la cicatrización corneal, del daño secundario a la inflamación y la neovascularización. 
Cuando emplearlos:

1- Iniciar cuando la úlcera está "esterilizada“
2.-Para infección por gram-positivos: se puede comenzar una vez haya signos de comienzo de epitelización.
3.-Para gram negativos: precaución si se usa antes de que el defecto epitelial esté curado.

Queratoplastia terapéutica
Indicaciones

- Impedir perforación 
- Progresión rápida de la infección hacia el limbo 
- Para casos significativos de queratitis fúngica

Contraindicación

- Nunca debe realizarse como tratamiento temprano de queratitis por Acanthamoeba.

Para terminar añadimos una posible estrategia farmacológica para el tratamiento de las diferentes infecciones oculares que nos ha parecido
especialmente acertada.

Datos publicados por: Dra. Cynthia Andrea Zimerman1, Farm. Gerardo Abraham Fridman2 y Prof. Dra. Ester Filinger3 1Hospital Oftalmológico Dr. Pedro Lagleyze. Secretaria de la Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. 2 Docente de la Cátedra de Farmacia Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires 3Directora del Centro de Información de Medicamentos (CENIME) Facultad de Farmacia y Bioquímica. Universidad de Buenos Aires.

Los principales grupos de fármacos a considerar son:

- Antibacterianos
- Preparados de antibióticos y corticoides 
- Antifúngicos 
- Antiparasitarios 
- Antivirales Antibacterianos

Infección producida por Clamidias:
Tratamiento:
La conjuntivitis de inclusión del adulto requiere de una semana de tratamiento con doxiciclina 100 mg cada 12 horas. En gestantes se debe usar eritromicina o sulfametoxazol. Se puede adjuntar eritromicina o tetraciclinas tópicas. El tracoma se trata de forma similar.

Infección de origen Fúngico:
Candida, Sporothrix S., Rhinosporidium Tratamiento: Anfotericina B, natamicina, imidazoles o flucitosina Infección de Origen Vírico:
Adenovirus, Poxvirus, Herpesvirus Tratamiento: Suelen ser autolimitadas y benignas.
Las conjuntivitis por virus herpes simple pueden tratarse con trifluridina tópica cada 2 horas durante 7-10 días.

Endoftalmitis 
Infección de origen Bacteriano:
Estafilococos,
Estreptococos, Corynebacterias, Neisserias, Bacilos Gram, Clostridium, Espiroquetas, Actinomyces, M. tuberculosis Tratamiento: Tratamiento sistémico. Existe una tendencia a usar cefalosporinas de tercera generación (Ceftazidima) como antibióticos de amplio espectro. En casos
de cocos gram positivos se puede usar vancomicina intravítrea.. En casos de endoftalmitis post-traumática debe considerarse el uso de
clindamicina sistémica e intravítrea por riesgo de infección por Bacillus cereus. 

Infección de origen Fúngico: Candida, Aspergillus Tratamiento: Se requiere tratamiento con anfotericina B intravenosa 
Infección producida por Parásitos:
Toxoplasma
Tratamiento: El tratamiento recomendado es pirimetamina y sulfonamidas.
La Clindamicina combinada con Pirimetamina puede ser una alternativa.

Queratitis
Infección de origen Bacteriano: Estafilococos, Estreptococos, Pseudomonas, Proteus, Morganella Tratamiento: 
Gram positivos
se tratan con cefalosporinas tópicas. Si existen resistencias se puede usar vancomicina tópica. Si el germen es el neumococo debe usarse
penicilina G.
Gram negativos
se tratan con gentamicina o tobramicina tópicas, y/o subconjuntivales.
Las queratitis por pseudomonas precisan tratamiento con fluoroquinolonas tópicas y sulfonamidas siguen siendo útiles en las keratitis por nocardia.
Infección de origen Fúngico: Candida, Sporothrix S., Rhinosporidium Tratamiento: Anfotericina B, natamicina, imidazoles oflucitosina.